ドクターブログ

超高齢社会における糖尿病重症化、歯科医療の役割

 予防対策における歯科医療の役割、超高齢社会の到来に向け,厚生労働省は糖尿病の重症化予防,とりわけ腎症の重症化予防に向け,2016年4月に日本医師会一日本糖尿病対策推進会議と共同で糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定し発表した。
 そのなかの,「実施上の留意点」の項においては,一般に高齢者,特に後期高齢者では脂肪組織が過度に成熟した状況は改善され,むしろ逆に低栄養状態が問題となるケースが多い.このような状況では,脂肪組織の成熟に伴う歯周炎症の生体への波及は問題とならないものの,栄養状態の改善が重要な課題となる。一般に,栄養の経口摂取は経静脈摂取に比べ,すみやかなインスリン分泌がもたらされること,その効果は栄養素が腸で吸収される場合にのみ一過性に観察されることが明らかとなっている。この背景には腸管上皮細胞から産生されるインクレチンと呼ばれるホルモンが関与し,このホルモンがインスリン分泌を促進することでもたらされることが解明されている。
 最近,同じ経口摂取でも,よく噛んで噪下したほうが,よりインクレチン分泌やそれに続くインスリン分泌量が多いことが示唆され,噛むという機能の重要性が再認識されている。噛むという機械的な刺激が重要なのか,より食物を噛み砕くことでインクレチン分泌を促進する口腔内の受容体を刺激する作用が大きくなるのかについて解明することは,今後の歯科医学研究における重要な課題と言える。
  中医協が示す歯科医療概念の変遷にある.「従来の健常者を対象とした審美の回復を重視した医療から,高齢者型の機能の回復を重要視した治療体系へと変遷しなければならない」との基本理念にも合致する。糖尿病との関連で言えば,高齢者の高カロリー輸液で急性の高血糖症候群を招-きやすいことから,高齢者では留意が必要であることは従来から言われていることであり,可能な限り栄養の経口摂取機能を維持し,インクレチン効果を期待することの重要性は今後さらに増してくると言えよう。食後のずみやかなインスリン分泌により摂取したエネルギーが効果的に筋肉に取り込まれるとすれば,フレイル予防にも寄与する。

口腔機能発達不全症

ろうそくを吹き消せないことと,歯科と,なんの関係があるの力と思うかもしれません.しかし,ろうそくを吹き消せないことの原因には,「息を自分の思う場所へ吹くことができない」「吹くために唇を尖らせることができない」「口腔内で舌が前に出てきてしまい,息を前に出すのを邪魔している」など,多くの問題点が隠れています.
 本来できるはずである「吹く」という口腔機能が育っていない子どもでは,他にも,年齢に応じた口腔機能が育っていない可能性があります。
「そのような子どもに対し,年齢に伴った口腔機能発達へと導き,その子が本来もつ形態や機能を獲得するための支援ができると考えています。
 「口腔機能発達不全症」の診断のもと,「小児口腔機能管理加算」の算定が行われることになりました。口腔機能発達不全症とは,『「食べる機能」,「話す機能」,その他の機能が十分に発達していないか,正常に機能獲得ができておらず,明らかな摂食機能障害の原因疾患がなく,口腔機能の定型発達において個人因子あるいは環境因子に専門的関与が必要な状態』をいいます。15歳未満で,「口腔機能発達不全症に関する基本的な考え方」に示されている評価項目のうち,「咀嘔機能」を含む2項目以上に該当する場合に,「口腔機能発達不全症」と診断されます。

局所麻酔アレルギー

 現在,日本で市販されている表面麻酔薬製剤の多くはエステル型の局所麻酔薬です。エステル型はアミド型に比べ,アレルギーを発症する可能性が高い。エステル型麻酔薬の分解産物であるパラアミノ安息香酸(PABA)がメチルパラベンと化学構造が類似しているため,高い抗原性を示しIV型アレルギー反応(接触性皮膚炎)を起こしやすいと考えられています。メチルパラベンは化粧品などに防腐剤として広く用いられているもので,エステル型の表面麻酔薬を使用する前には,患者さんに化粧品などでかぶれた既往がないかを確認する必要があります。
 アミド型局所麻酔薬によるアレルギーの発症頻度は,これまで極めて低いと考えられていましたが、アミド型局所麻酔薬によるIV型アレルギー発症の報告が増えています。これは一般用医薬品に高頻度に局所麻酔薬が配合されるようになったことが原因と考えられます。近年では特にリドカイン塩酸塩含有の医薬品(かゆみ止め,鼻炎スプレー,痔薬など)が増加しており,それに伴ってリドカインに対する接触皮膚炎が増加しているといわれます。
 リドカイン塩酸塩はエステル型局所麻酔薬やメチルパラペンよりも抗原性は低いとされていますが、日頃からのリドカイン塩酸塩の感作頻度の増加により,今後は歯科用局所麻酔注射薬として頻用されているリドカイン製剤に対してアレルギー反応を示す患者が増加する可能性が高いことが予想されます。また,リドカイン塩酸塩に対するI型アレルギー発症(アナフィラキシーショックを含む)の報告も少なからず存在することから、局所麻酔薬製剤に対して過敏が疑われる患者さんに対しては注意が必要であり,術前の十分な問診とアレルギー発症した場合に備えた準備を常にしておくべきと考えます。

自家歯牙移植を考える

 自分の歯を他の場所に移植する治療法、いわゆる自家歯牙移植は、最近の文献では,臨床家により,移植の成功には移植歯根面の歯根膜の存在,状態が大きく影響を及ぼすことが明らかにされています。したがって,ドナーとなる歯の歯根膜の損傷をいかに少なくし抜歯を行うかが重要であると考えられています。根尖性歯周炎の治療のために意図的再値を行う際,事前に矯正を行うことで術後の生存率が有意に向上したとする報告や,移植歯根面にEMDを塗布することで,より良好な治癒が生じたとする報告が存在しています。これらは歯根膜の損傷を軽減できたこと,損傷した歯根膜の治癒,再生が生じたためと考えられます。
 当院では欠損部の修復治療としてブリッジを選択することは,非常に少なくなってきている.臼歯部メタルブリッジの10年間の生存率は31.9%とする報告が存在している.ブリッジはエナメル質を削合するという不可逆的で比較的侵襲の大きな治療であることや,その平均的な生存率を説明すると,ブリッジではなく義歯,インプラント,移植を希望される患者が増えてきている.それぞれの治療法に偏ることなく,患者のライフステージにあった治療法を提案し、それぞれのメリット、デメリットを説明し最終的には患者さん自身に治療法を選択してもらうことを心掛けています。
 インプラントや移植は隣接歯の侵襲がないという利点だけではなく,強固な咬合支持を得られるという利点に関しても議論の余地はないといえます。ただし,インプラントも天然歯と同様に,経年的に粘膜炎や周囲炎を発症する可能性が報告され、また,われわれ臨床医にとって一度インプラント周囲炎が発症すると,フィクスチャーの表面の形態,性状から感染源を完全に取り除くことは容易ではなく,その治療法のコンセンサスは十分に得られていな
いことは非常に大きな問題であるといえます。また,インプラント治療は歯牙の移植に比べ,一般的に高額な治療費になることもデメリットといえるでしょう。
 われわれは不可逆的な治療に入る前に診査診断を行い,治療計画を立て,それらの治療法のメリット,デメリットを患者に十分に説明し,治療法を選択してもらうことが大切であると考えます。

糖尿病患者における歯内治療

 糖尿病は,「インスリンの作用不足による慢性の高血糖状態を主徴とする代謝疾患群」(日本糖尿病学会)とされ,わが国の推定患者数は1,000万人,予備軍を含めると2,000万人を超えるといわれています。糖尿病と診断されるには,まず患者さんが「糖尿病型」であると判断され,別の口に行った検査でもう一度「糖尿病型」と確認されて初めて,診断が下されます。
 糖尿病と歯科との関わりでは「歯周病」との関連性が示唆されており,コントロールされていない2型糖尿病患者において,歯周炎の発症や歯槽骨の吸収リスクが高まる歯周炎の重症度が高いほど血糖コントロールが困難になる、といった報告もされています。「歯内療法」に関連する事項としては,根管治療後の歯の生存率において,糖尿病
患者群はそうでない患者群と比べ,低いとされています。根管治療歯のうち,糖尿病患者は歯周炎をより併発しやすく,根管治療前に透過像を有する糖尿病患者の歯内療法の成功率は低かったという報告がある一方で,糖尿病は歯内療法の成功率に影響を与える明らかな因子とはいえない、との報告もあり,現時点では歯内療法と糖尿病との関連性を結論づけるには,エビデンスが不足していると考えられます。最新の文献では,根管治療歯の喪失に糖尿病が関与していることを示唆するものもあり・かつて「歯周病と糖尿病」の関連性が疑われつつも強いエビデンスがあまりなかった後に,それを関連づけるエビデンスが増えてきたことを考えると、糖尿病は歯内療法の成功率に影響を与える明らかな因子になりうる可能性は否定すべきではないでしょう。

大臼歯根分岐部病変

 大臼歯が歯周病で抜歯される原因として,根分岐部病変が発症し進行することが重要な因子になっているものと考えられます。過去の研究では,根分岐部病変がある大臼歯では根分岐部病変がない大臼歯よりも抜歯になっていることを発表しています。大臼歯の歯周治療の予後に重要なのは,根分岐部病変の治療をいかに成功させるかです。しかし,根分岐部病変の原因はまだ解明されておらず,したがって治療法も確立されていません。
 GlickmanやWaerhaugが根分岐部病変への咬合性外傷の関わりについて考察しています。Glickmanらは模型を用いた光弾性試験などの結果から,根分岐部は過剰な咬合圧が加わり,最も咬合外傷を受けやすい部位であるという考えを示していSB)ます。Waerhaugは,歯の動揺度や中心咬合位での早期接触態から,咬合性外傷のみの影響ではなく,根分岐部に付着したプラークによって炎症と浮腫が現れ,その結果,歯が挺出し外傷性病変が生ずるという見解を発表しています。さらにその後の研究から,現在では歯周組織の炎症と咬合性外傷とが合併すると歯周炎が進行しやすいと考えられており、根分岐部病変の、原因として炎症に加えて咬合性外傷が大きく影響しているではないかと推測される。
 しかし,Lindheの分類のⅡ度やⅢ度の高度の根分岐部病変を有するケースでも歯周基本治療のみで治癒させることができることや,歯ぎしり(SB)が関与しているLindheの分類のⅢ度でも歯周基本治療に加えてSBのコントロールが成功すれば治癒できるケースも経験するので,根分岐部病変への咬合件外傷の関わりを知ることは重要でです。

顎関節症

 顎関節症とは、日本顎関節学会による顎関節症の疾患概念によれば,顎関節症とは,顎関節や咀嚼筋の疼痛,関節雑音、開口障害ないし運動異常を主要症候とする障害の包括的診断名である,と定義されています。
 さらに、日本顎関節学会によると顎関節症と診断するには,
1、顎関節や咀喘筋など(咬筋,側頭筋,内側および外側翼突筋のほかに顎二 腹筋,胸鎖乳突筋を含む)の疼痛、2、関節(雑)音、3、開口障害ないし顎運動機能異常の主症候のうち,少なくとも1つ以|こを有することとされています。
 日常の診療を振り返ったとき,顎関節部が開閉口時や咀嚼時などの機能時、基本的に顎関節症では安静時の自発痛はない,腫脹も伴わない)に痛むこと、咀嚼筋に機能時痛,圧痛があること・開閉口時に顎関節部に雑音がすることのいずれかの症状が認められた場合に,「顎関節症」を疑います。これがまずは診断の第一歩ですが,その際にしっかりと触診して疼痛部位(または範囲)を特定することは重要です。
 患者さんの言葉に惑わされることなく,解剖学的な構造を踏まえて「どこが痛いのか」「いつからなのか」「ひどくなったのか,良くなってきているのか」などを確認するのが重要です。また,それらが顎関節症の症状と矛盾していないことを確認します。顎関節症において比較的多く疼痛を生じる部位とは,やはり顎関節部と咀嚼筋,特に咬筋部と側頭筋部が多い。また,正常な開口量はどのくらいであり,どのようにして測定すれば良いのかを確認します。 しかし,「顎関節症を疑う.と述べたように,上記に挙げた症状を確認できたらそれで顎関節症であるご判断してしまうのは,早計である.実は顎関節部や咀嚼筋に疼痛を伴う疾患,開口障害を呈する疾患は非常に多く,それらの病態は多彩である。また,厄介なことに精神医学的要因も絡んでくることがら,ときに診断が非常に困難となることがあります。

インプラント周囲炎の外科処置と非外科処置

インプラント周囲病変に行う非外科的なデブライドメントは,インプラント粘膜炎には効果がみられる一方,インプラント周囲炎にまで進行すると治癒は限定的で,多くの場合,外科処置が必要となつまりります。
 非外科治療後,インプラント周囲の炎症のコントロールが達成されているかどうか,再評価を行う.炎症のコントロールが良好な場合はそのままメインテナンスへと進み,不良な場合には外科処置を行ないます。インプラントの保存が難しい場合には,除去しなければならないこともあります。
 インプラント周囲炎に対し行われる外科処置は,切除療法と再建療法の2つに分けられます。治療法の選択に際しては,インプラント辺縁骨の欠損形態に基づく治療チャートを提案します。骨欠損の形態が3,4壁性であれば再建療法。1,2壁性であれば切除療法が適応と考えられます。また,審美的要求の高い部位も再建療法が望ましいと考えます。
 現状では,インプラント周囲炎の治療は容易でなく,また有効な治療法についての続一見解もないため,術者によってさまざまな治療法が選択されています。

グラスファイバー補強高強度コンポジットレジンブリッジ

 CAD/CAMレジンクラウンやファイバー補強レジンポストコアなどの国民健康保険導入から,金属の使用率が徐々に減少してきた昨今,欠損に対する固定性補綴装置においてもいよいよメタルフリーの潮流が訪れました。これは,歯科業界を挙
げて真摯にメタルフリーに取り組み,材料の開発・進化を進めてきた結果と言えます。高強度コンポジットレジンが登場してから既に20年以上の歳月が経ち,インレーやクラウンとなって多くの臨床で用いられています。平成24年には,ガラス繊
維をフレームとして,高強度コンボジットレジンを補強したブ`リッジが先進医療の一つに採用された。これによって,高強度コンボジットレジンはいよいよ歯の欠損にまでメタルフリーで対応可能と認知されはじめ,広く国民医療に貢献できる可能性に期待が高まっています。この成果は平成30年度診療報酬改定に向けた医療技術の評価において,対応する優先度が高い技術として「評価すべき医学的な有用性が示されている」と評価され,第二小臼歯欠損症例に対する3ユニットブリッジとして保険対応可能となりました。

高強度硬質レジンブリッジ他の保険導入

高強度硬質レジンブリッジの保険導入をはじめとした新規歯科医療技術
先進医療技術からの保険導入として高強度硬質レジンブリッジが保険導入されました。ただし,適応は上下両側第二大臼歯4歯すべてが残存し,第二小臼歯欠損(ポンティック)で両隣接歯(第一大臼歯,第一小臼歯)支台のブリッジか,金属アレルギー患者(医科からの診療情報提供の場合に限定)の臼歯1歯中間欠損での支台2歯に限定されます。また,装着時の内面処理加算として,高強度硬質レジンブリッジには90点の加算が新設されました。咋年12月から導人された臼歯用のCAD/CAM冠の場合も,上下顎両側の大臼歯が残存し,左右の咬合支持がある患者に過度な咬合圧が加わらない場合などに下顎第一大臼歯に限定されて適応されていました。
 なお,前回の改定で導入された「有床義歯内面適合法」による軟質材料を用いた場合の技術については,歯科技工士が院内で当日または翌日に床裏装を行い,歯科医帥が装着を行った場合の項目が新たに設けられました。同時に,施設基準において歯科技工上の常勤換算での配置に基準が緩和された。この技術の材料料は,4月から請求が可能となりました。
 このほかにも歯科医療技術については,各学会から提案された一部が今回の改定で新規技術として導入されました。口腔外科領域では,レーザー照射を伴う口腔粘膜処置や手術時のレーザー機器加算が新設されたほか,埋伏歯開窓術が新設されました。また,矯正関連では筋ジストロフィーや3歯以上の永久歯萌出不全に起因した咬合異常(前歯骨性埋伏歯によるものに限定)が保険給付対象として追加されたほか,スライディングブレードが新設されました。

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